| 保険外負担に関する事項（自費診療料金表） |
| 当クリニックでは、以下の項目について、実費の負担をお願いしております。 |
| 各種処置料に加えて診察料 (税込み)をいただきますので、あらかじめご了承ください。 |
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金額（税込み） |
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金額（税込み） |
| 診察料 |
初診料（自費診療） |
3,300 |
ヒアルロン酸 |
レスチレン（1本） |
59,800 |
| 再診料（自費診療） |
1,100 |
レスチレン（2本） |
114,800 |
| リンパ浮腫 |
ICGリンパ管造影法 |
13,200 |
レスチレン（3本） |
169,800 |
| リンパセラピスト カウンセリング (延長10分あたり) |
1,650 |
アラガンボトックス |
アラガンボトックス 額 |
34,800 |
| リンパセラピスト カウンセリング（30分あたり） |
4,950 |
アラガンボトックス 額＋1部位 |
59,800 |
| リンパセラピスト カウンセリング（40分あたり） |
6,600 |
アラガンボトックス 額＋2部位 |
84,800 |
| 医療リンパドレナージ（下肢 60分） |
12,000 |
アラガンボトックス 眉間 |
29,800 |
| 医療リンパドレナージ（上肢 40分） |
8,000 |
アラガンボトックス 目尻 |
29,800 |
| 装着指示書 再発行 |
1,500 |
アラガンボトックス 鼻根 |
29,800 |
| tg soft（Ｓ）10㎝あたり |
90 |
アラガンボトックス 顎 |
29,800 |
| tg soft（M）10㎝あたり |
110 |
アラガンボトックス エラ(50単位) |
44,800 |
| tg soft（L）10㎝あたり |
210 |
アラガンボトックス わき(100単位) |
69,800 |
| ラバラバ2ハイソックス |
2,530 |
アラガンボトックス マイクロボトックス(12単位) |
29,800 |
| ラバラバ2ひざ上（S.Mサイズ） |
2,750 |
コアトックス |
コアトックス 額 |
25,800 |
| ラバラバ2ひざ上（Lサイズ） |
2,750 |
コアトックス 額＋1部位 |
45,800 |
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コアトックス 額＋2部位 |
65,800 |
| 内服薬 |
イソトレチノイン20mg 30錠 |
29,600 |
コアトックス 眉間 |
22,800 |
| トラネキサム酸 100錠 |
3,600 |
コアトックス 目尻 |
22,800 |
| ビタミンC 100錠 |
3,300 |
コアトックス 鼻根 |
22,800 |
| ビタミンE 100錠 |
3,300 |
コアトックス 顎 |
22,800 |
| 外用薬 |
高濃度ビタミンCローション50ml |
3,300 |
コアトックス エラ(50単位) |
34,800 |
| 0.05%トレチノイン 5g |
3,300 |
コアトックス わき(100単位) |
49,800 |
| 0.1%トレチノイン 5g |
3,800 |
コアトックス マイクロボトックス(12単位) |
19,800 |
| 5%ハイドロキノン 5g |
2,800 |
美肌注射 |
メルスモン |
1,000 |
| 0.4%トレチノイン 5g |
6,000 |
ラエンネック |
1,000 |
| 材料費 |
マイクロポアテープ（太） |
440 |
グルタチオン 600mg (白玉注射) |
4,980 |
| ゲンタシン軟膏 |
550 |
高濃度ビタミンC 10g |
9,800 |
| エムラクリーム外用 １本あたり |
2,200 |
高濃度ビタミンC 25g |
14,800 |
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金額（税込み） |
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金額（税込み） |
| まぶたの手術 |
重瞼術 埋没法（2点固定）両側 |
132,000 |
薄毛治療 |
デュタステリド 30錠 |
6,800 |
| 重瞼術 埋没法（2点固定）片則 |
66,000 |
5%ミノキシジル 60ml |
7,800 |
| 重瞼術 全切開法 |
242,000 |
ミノキシジル30錠 |
6,000 |
| 眉下切開法 |
242,000 |
検査 |
血液検査 自費 血算生化一般 |
7,000 |
| まぶたのたるみ取り（上眼瞼） |
275,000 |
血液検査 自費 感染症のみ |
5,000 |
| まぶたのたるみ取り（下眼瞼） |
275,000 |
化粧品 |
Cellnew+ クレンジングオイル |
2,750 |
| CO2レーザー |
ほくろ 1mm追加あたり |
3,300 |
Cellnew+ ウォッシングフォーム |
2,750 |
| ほくろ等 ３ｍｍ未満 平坦 |
10,000 |
Cellnew+ モイスチュアローション |
4,400 |
| ほくろ等 ３ｍｍ以上 または凸型 |
20,000 |
Cellnew+ モイスチュアミルク |
4,400 |
| CO2レーザー ほくろ等 小結節 |
6,600 |
Cellnew+ モイスチュアクリーム |
4,400 |
| アクロコルドン、稗粒腫 1個あたり |
2,200 |
Cellnew+ UVクリーム |
3,300 |
| 脂漏性角化症 (老人性疣贅) 3mm以下 |
11,000 |
Cellnew+ トライアルセット |
2,200 |
| 脂漏性角化症 (老人性疣贅) 5mm以下 |
16,500 |
その他 |
診断書 生命保険（通常） |
6,600 |
| 脂漏性角化症 (老人性疣贅) 10mm以下 |
22,000 |
診断書 生命保険（面談あり） |
8,800 |
| 脂漏性角化症 (老人性疣贅) 以後1mmごとに追加 |
2,200 |
診断書 クリニック定型 |
3,300 |
| 老人性血管腫（赤ほくろ） 1個あたり |
3,300 |
診断書 非定型 |
5,500 |
| ルビーレーザー |
しみ・日光性色素斑（老人性色素斑）～3mm |
6,800 |
郵送代（追跡つき） |
800 |
| しみ・日光性色素斑（老人性色素斑）3〜5mm |
9,800 |
郵送代 |
500 |
| しみ・日光性色素斑（老人性色素斑）5～7mm |
14,800 |
マスク 院内販売 |
30 |
| しみ・日光性色素斑（老人性色素斑）7～10mm |
19,800 |
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| しみ・日光性色素斑（老人性色素斑）1mmごとに追加 |
2,200 |
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| ルビーフラクショナル |
35,000 |
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| ピアス穴作成 |
ピアス穴作成 片側耳垂(耳たぶ) |
7,800 |
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| ピアス穴作成 両側耳垂(耳たぶ) |
11,000 |
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| ピアス穴作成 片側軟骨(ヘリックス) |
16,800 |
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| ピアス穴作成 片側軟骨(ヘリックス) |
29,800 |
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| ピアス穴閉鎖 5ｍｍ以下 |
99,800 |
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| ピアス穴閉鎖 5ｍｍ以下 |
99,800 |
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| ピアス穴閉鎖 5mmごとに追加 |
50,000 |
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